2012年3月26日，周一，大批来自美国各地的民众和团体，聚集在位于美国首都华盛顿的最高法院的阶梯前，高举着标语，大喊着口号，表达着自己对于“奥巴马医保法案”（Obamacare）的支持或抗议。

这一天，美国最高法院将举行名为“佛罗里达州诉美国卫生及公共服务部”案（Florida v. Department of Health & Human Services）的口头辩论听证会。在听取了控辩双方3天口头辩论后，最高法院的9名大法官将于6月底对“奥巴马医保法案”是否违反美国宪法做出最后的判决。

该法案因含有“强制保险”的条款，在美国国内引发了巨大争议。而该案的最终判决也将直接影响到未来美国国会的立法权的效用，以及今年年底的美国总统大选前的政局，因此得到了媒体和舆论的充分关注，甚至被称为自2001年“布什诉戈尔案”之后的又一个“世纪审判”。

何为奥巴马医保法案

“奥巴马医保法案”其实是人们对于名为“病人保护和经济适用医疗法案”（Patient Protection and Affordable Care Act）的简称。作为在2008年总统大选中对选民的许诺，奥巴马为这个旨在推动美国医疗体系改革的“病人保护及可负担医疗法案”倾注了大量的心血和政治资本。人们因此戏称该法案为“奥巴马医保法案”。

美国昂贵的医保体系一直为人们所诟病。巴菲特就曾直言批评高成本的医保体系拖累了美国公司的竞争力，因为公司需要为员工购买保险。美国每年医保支出占GDP的比重达到17%，远高于一般国家的9%。给老人和残疾人的医保支出（Medicare & Medicaid）同样也是联邦政府每年最大的开支，在2011年达到8350亿美元，占总支出的24%，甚至高于国防支出的比例（19%）。每位总统候选人几乎都在选战时信誓旦旦的保证，如果当选定要对这个问题重重的系统进行改革。经国会的预算办公室计算，“奥巴马医保法案”将在未来10年为美国削减1380亿美元的赤字。

据统计，约有80%的美国人拥有某种形式的医疗保险，无论是商业保险，还是社会保险。但是，美国人口调查局的统计数据显示，截止到2010年，仍然有4990万美国人（占总人口的16.3%）生活在医疗保险的体系之外。这些人如果去医院接受治疗，将完全需要自掏腰包。

针对这个问题，“奥巴马医保法案”要求那些没有上任何医疗保险的公民必须上最低程度的保险，或者支付一定金额的罚金。也就是我们现在经常提到的“全民医保”。当然，这本厚达2700页，拥有10大章节，涵盖多方面医疗改革措施的法案，所涉及的内容远不止如此。但其中的这个“强制保险”的内容，自然而然成为了人们争论的焦点。

联邦政府到底没有没权利“强制”要求不想上保险的公民去上保险？这看似侵犯公民“自由”的法案到底有没有违反美国宪法？最终的解释权落到了美国最高法院的身上。

深陷争议的奥巴马医疗改革

最高法院的角色

提到美国的政体，人们首先想到就是“三权分立”。“三权分立”其实指的是立法权、行政权和司法权相互独立、互相制衡。美国宪法规定，国会拥有立法权（就如中国的全国人民代表大会拥有立法权一样）。行政权属于美国总统，而司法权属于美国联邦最高法院。

美国宪政体制中最美妙的篇章开启于1803年2月24日的“马伯利诉麦迪逊案”（Marbury v. Madison），当时的联邦最高法院首席大法官马歇尔（John Marshall）宣布《1789年司法条例》第13款因违反宪法而被取消。这是美国最高法院有史以来第一次宣布联邦法律违宪。根据英美普通法系遵循先例（stare decisis）的原则，从此确立了美国联邦最高法院的违宪审查权。

最高法院从此开始可以对上至美国国会的立法，下至公立学校的校规进行违宪审查，用法律塑造了当今的美国社会。比如在1954年的“布朗诉托皮卡教育局案”（Brown v. Board of Education）中宣布堪萨斯州托皮卡市教育局的种族隔离措施违反了美国宪法第14条修正案中所保障的同等保护权，进而终止了当时存在已久的白人和黑人必须分别就读不同公立学校的种族隔离现象。亦或在1964年的“纽约时报诉沙利文案”（New York Times Co. v. Sullivan）中确立了要求官员或公众人物在指控媒体报道涉嫌诽谤或侵害名誉时必须遵循的真实恶意原则，从而确保了新闻自由。

拥有违宪审查权的最高法院，一直处在政治风暴的中心，看似平静，却充满了激烈的斗争。最高法院的9位大法官采取终身制，由总统任命，即当有现任大法官自己宣布退休或者去世时，由当时在职的总统来任命新任大法官。这使得大法官的任命也经常带有明显的政治立场——共和党的总统显然喜欢任命支持共和党执政理念和价值观的保守派大法官，反之亦然。现任的9位大法官中有5位由共和党总统任命。另外4为是由民主党总统任命，这其中有2位是奥巴马上任后任命的（都是女性）。人们习惯将最高法院的法官们分为保守派法官和自由派法官，但是大法官在裁决案件时的立场绝对不是仅按照意识形态划分的。

在奥巴马不惜代价地使“奥巴马医保法案”艰难通过了国会的参议院和众议院的投票，并最终送到办公桌前等待签署生效时，共和党只剩下一个办法来终结这份被保守派视为“眼中钉”的法案——把它起诉到最高法院并判其违宪。美国的宪法规定，联邦最高法院只具有上诉管辖权，也就是说最高法院并不能主动受理各种案件，而是要等到案件从低级别的法院一级级的上诉到最高法院。在2010年3月23日，奥巴马签署法案生效的当天，包括佛罗里达州在内的13个州，便到地区法院起诉该法案。到了2011年，共有28个州挑战该法案，要求法院推翻其中的“强制保险”条款。

随后，这一系列的案件便层层上诉到了联邦最高法院，便出现了本文开头的那一幕。

“奥巴马医保法案”的争议焦点

联邦最高法院的9位大法官分三天对他们提出的4个问题听取了双方的口头辩论。这4个问题分别是：1. 如果医保法规定的强制保险是一种税收，法院拥有判决权吗？2. 根据宪法中的贸易条款，国会有权利强制个人购买保险吗？3. 假如“强制保险”部分是违宪的，法案中的其他条款可以继续生效吗？4. 如果各州不通过该法案，国会是否有权利暂停对各州的医保补贴？

代表奥巴马政府的首席政府律师维瑞利（Donald Verrilli）和代表各州的检察长在法庭上分别就以上4个问题展开了激烈的争论。争论的主要焦点放在第2个问题上——根据宪法中的贸易条款，国会有权利强制个人购买保险吗？

美国宪法第一章规定“国会有权管理对它国、州与州之间及印第安部落间的贸易”（To regulate Commerce with foreign Nations, and among the several States, and with the Indian Tribes.）各州认为“奥巴马医保法案”中的“强制保险”条款并不在规范州与州贸易的范畴内。这也是各州起诉该法案违宪的理由。

首席政府律师表示，每个人生来都会跟医疗体系有着紧密的联系。不上保险的人，如果不能支付医疗费用，将有可能由纳税人来承担这部分费用。同时，入不敷出的保险公司也不得不提高保险费用，进而加重了其他购买保险的人的负担。因此，国会当然有权通过法律来对购买保险这个行为进行规定。

代表各州的检察长表示，“强制保险”针对的是居民的“被动行为”（inactivity），也就是“不买保险”，而非主动行为。他们指出，该法案展现出国会一种前所未有的努力——为了更好的规范贸易，而去强制要求个人参与贸易。这个贸易行为本身就是站不住脚的。

法院宣布将在今年6月底宣判最终结果。

法案的反对者认为，这个法案如果没有被判违宪，联邦政府将可以出台更多的法律来强制居民的行为。他们说，联邦政府今天强制居民购买保险，明天会不会强制人们购买西兰花呢？

作为该法案的支持者，加州大学尔湾分校法学院院长契姆林斯基(Erwin Chemerinsky)在其文章中所指出的，医保支出在2009年就已经达到2.5万亿美元，占美国经济总量的17.6%。这个法案既然会影响到整个美国经济，也就自然会对各州的经济贸易有着显著的影响。而且，既然有法律要求婴儿在出生时必须接种疫苗，为什么就不能有法律要求每个人必须购买医疗保险？

美国联邦最高法院

审判结果对于美国大选的影响

其实，从二十多个州联合起诉“奥巴马医保法案”开始，这个案子就带有了浓厚的政治色彩。奥巴马在上任之初，被美国人寄予厚望。但4年下来，建树并不显著。经历了大衰退后最严重经济危机后的美国，复苏缓慢，失业率高居不下，选民对奥巴马政府不满情绪日益提升。选民在2010年的中期大选中已经用选票说话，强烈反对奥巴马政府的极右翼派别——茶党（Tea Party）“粉墨登场”，民主党还失去了在众议院的多数席位。

很多人都嘲笑奥巴马4年只干了两件事情：下令击毙本拉登；强推医保法案。显然，如果“奥巴马医保法案”被最高法院宣判违宪，将直接影响到奥巴马的政绩和其在今年底总统大选中的连任机率。奥巴马总统对此也是心知肚明，以至于罕见的在4月2日公开警告联邦最高法院，如果推翻该医保法案，将是典型的“司法能动主义”（司法能动主义，是指最高法院通过对宪法含义的自行理解，而非其本身文字，进而得出的违宪审查结论。这也是保守派共和党最痛恨的司法理念）。奥巴马的这一有干预司法之嫌的做法也招致了舆论的批评，但他显然更不能接受法案被推翻的结果。

有趣的是，作为即将成为奥巴马在今年底总统大选中竞选对手的共和党候选人罗姆尼（Mitt Romney）在2006年担任马塞诸塞州州长的时候，便推动该州通过了全民医保法案。这使得罗姆尼在这个问题上，无法对奥巴马做出严厉的批评。尽管他表示“全民医保更适合各州来因地制宜地推广，而不是像奥巴马这样大肆的使用联邦的权利来强制执行”，但全民医保利大于弊的事实，也变相得到了认可。

包括中国在内的世界上很多国家都在进行全民医保的改革，为何美国就这么难？就如耶鲁大学法学院宪法教授巴尔金（Jack M. Balkin）所说，“强制保险”其实就是一种税收，政府则将这笔收入用于社会福利。而国会当然有权利通过立法来收取这项税，就如其他1040种联邦税一样。道理很简单，奥巴马为什么偏偏选择了条难走的路呢？

主要是因为奥巴马曾经公开承诺，他的医保法案，不会给美国人增加任何税负。而他自己也亲口表示，“强制保险”不是税收。这种口径，也完全是出于政治考量。美国自里根时代开始，“新保守主义”思想已经深入人心。说的通俗一点就是，“减税”才能赢得选票。而奥巴马所在的民主党更多的代表的是收入较低的人群的利益，他许诺绝不会给这部分人增加税收。但我们都知道，不上保险的人，往往正是这部分低收入群体。这也使得奥巴马只好放弃将“强制保险”作为税收的说法，而是称为“罚金”，来推行。

这场吸引眼球的审判，终将在6月底落下帷幕。不管最终的结果如何，都将对今年年底的美国总统大选产生巨大的影响。透过这场审判，让我们看到了法案背后，残酷的党派政治斗争，激烈的联邦权利和州权的斗争。还让我们看到了从立法到司法审查，这个美国宪政体制中一套完整的司法过程。

或许，布兰代斯大法官（Louis Brandeis）在1926年“梅尔斯诉美国案”（Myers v. United States）法律意见书中的一段话用在这里再合适不过了：“1787年制宪会议奉行分权原则不是为了提高效率，而是要杜绝专制。”（The doctrine of the separation of powers was adopted by the convention of 1787 not to promote efficiency but to preclude the exercise of arbitrary power.）

PS：

非常感谢热情的张帆、宋宇和跃玲，帮我开通了财新网的博客。更要感谢薛菲、蒋博、代鸶懿和王晔，作为我第一篇博文的第一批阅读者对我的鼓励和帮助。